Физиология асимметрии, фронтальные нарушения осанки, сколиоз

Критически оценивая современное состояние сколиологии, следует с сожалением отметить, что ортопеды:

1. пользующиеся для определения нарушений осанки и сколиоза рентгеновскими снимками, сделанными не в специальных условиях, а тем более - в положении пациента "лёжа", да ещё и анализирующие эти снимки только визуально,- совершенно беспомощны в диагнозе и прогнозе этих далеко не простых состояний;
2. не признающие и не видящие физиологических фронтальных кривизн позвоночника и не придающие должного значения физиологическому статическому фактору "укорочения" одной из нижних конечностей в норме и при патологии - непозволительно часто грешат гипердиагностикой;
3. делающие в своих назначениях акцент на ортопедическом режиме (освобождение от физкультуры и спорта, длительное лежание, висы и растяжения) - не лечат сколиоз, а провоцируют его;
4. регистрирующие ежегодно существенное ухудшение в статике позвоночника и при этом сознательно избегающие своевременного назначения корригирующего корсета, совершают непоправимую ошибку.

Для изменения отношения врачей к диагностике и профилактическому лечению нами предложен "Способ противопричинного и комплексного лечения фронтальных нарушений осанки и сколиоза у детей" (заявка на изобретение, приоритетная справка № 97110925/14 (011671 от 01.07.97), базирующийся в новом понимании принципов диагностики и возможностей консервативного воздействия на избыточные кривизны позвоночника:

1. Даже идеально гармоничное человеческое тело, развиваясь, успешно преодолевает множество длительно действующих асимметричных влияний, а потому никогда не бывает абсолютно симметричным.
2. Позвоночник, как и тело человеческое, имеет конституциональные, морфологически выраженные особенности, связанные с праворукостью и леворукостью.
3. Нормальный позвоночник - это мощная, хорошо сбалансированная костно - мышечносвязочная система, позвоночник обязательно реагирует вначале функционально, а потом и морфологически на все постоянно (или существенно длительно) действующие факторы экзо- или эндогенного характера. Позвоночник нормально развивающегося ребенка растет, сохраняя или "наращивая" количество фронтальных (физиологических) кривизн (3-5-7), соответственно уменьшая их глубину.
4. Главной причиной физиологических асимметрий в развивающемся позвоночнике является обязательно закладываемое природой укорочение одной из нижних конечностей, которая в процессе активного роста и развития ребенка должна стать ведущей (толчковой) [1].
5. "Контингент риска" - в смысле избыточных отклонений в колонне тел позвонков - составляют дети со слабо выраженными (смазанными), а чаше - со смешанными конституциональными признаками, когда вследствие слабости природного императива случайно и неправильно выбирается ребенком толчковая.ведущая) конечность.
6. Сколиоз - это обязательное сочетание неправильно выбранной ведущей конечности с чрезвычайной слабостью и дисбалансом мышечного корсета, а также с незрелостью механизмов регуляции позы (уровни А, В и С организации движений, по Н. А Бернштейну) [2] (2-й фактор).
   Начальный сколиоз - это не болезнь, а преморбидное состояние.
   Своевременная документированная диагностика и качественное противопричинное воздействие на статику позвоночника обязаны предотвратить переход этого состояния в уродливо-болезненную форму.
7. Сколиотическая болезнь - это, прежде всего проявление системной соединительнотканной дисплазии (3-й фактор) Та или иная интенсивность этих дисплазии может быть выражена на фоне перечисленных двух факторов, одного из них я даже без этого фона.
   Только именно при сколиотичсской болезни (к счастью, это до 5% от всех сколиозов) пока невозможно организовать противопричинное лечение.
   Термин "идиопатический сколиоз" должен быть изъят из обращения, как термин, не наполненный реальным содержанием.
   Однако 1-3 диспластических признака можно обнаружить и у совершенно здорового ребенка, а потому диагноз: "диспластический сколиоз" - нужно ставить только при высоком "индексе диспластичности" [3].
8. И при сколиозе, и при сколиотической болезни направление кривизн обязательно соответствует направлению кривизн физиологических (исключение - чисто врожденные сколиозы).
9. Гравитация - мощная составляющая физиологического РАЗВИТИЯ организма вообще и позвоночника в частности.
   Именно поэтому сколько-нибудь длительное выключение гравитации в процессе воздействия на сколиотический позвоночник приносит невосполнимый вред.
   Естественно, что коррекция позвоночника (консервативная и оперативная) в условиях невыключенной гравитации достигается большими усилиями, но и существенно меньшими становятся потери результатов этой коррекции.
10. В комплексном противопричинном воздействии на сколиоз очень важно учитывать проявление закона Гюнтера - Фолькманна, т.е. стремиться к своевременной и максимальной коррекции основной кривизны. Но только достижение гиперкоррекции является залогом необходимой обратной реструктуризации сформировавшегося сколиоза [4, 5].
11. Основным документом для диагностики отклонений в колонне тел позвонков и для наблюдения за их динамикой является ортоспондилограмма (ОСГ).
    Она должна быть проведена в строго лимитируемых и четко воспроизводимых условиях, а анализироваться не "на глаз", а графически и количественно [6, 7].

Противопричинное воздействие при избыточных искривлениях позвоночника у детей производится согласно следующим лечебно-профилактическим рекомендациям.
Для детей 4-7 лет необходимо проводить:
- выявление тихих, не талантливых к движению детей, детей с генерализованными дискоординантными синдромами - "моторных бездарей". Этих детей необходимо "разбудить", привить вкус к движению, существенно повысить уровень их "физической культуры;
- выявление детей со смешанной и смазанной конституцией, для чего необходимо четко (по ОСГ) определить "укорочение" конечности и акцентировать внимание родителей и ребенка на воспитание (создание условного рефлекса) именно укороченной ноги в качестве ведущей, если такового навыка еще не сложилось.

Факторы, влияющие на нормальное и патологическое формообразование позвоночника.
1-й фактор- нарушение конституциональных особенностей из-за неправильного выбора ведущей (толчковой) конечности;
2-й фактор - слабость и дисбаланс мышечного корсета. Незрелость церебральных механизмов, регулирующих ортоположение позвоночника (уровни А, В и С организации движений по Н. А. Бернштейну);
3-й Фактор - диспластические изменения раз личных структур.

Для детей 7-12 лет необходимо проводить:

• воздействие на 1-и фактор с целью:
  а) компенсации "укорочения" коском при ходьбе (ортопедическая стелька, временно удлиняющая конечность) и коррекции (гиперкоррекции) поясничной кривизны при сидении подкладкой под соответствующий тубер;
  б) повышения функциональной нагрузки "укороченной" конечности путем изменения неправильно образовавшегося стереотипа. Цель - ускорить рост отстающей конечности. Эффект может быть усилен назначением отягощающей манжетки на бедро укороченной ноги;
• воздействие на 2-й фактор, которое выполняется посредством:
  а) занятий - даже при II и III степени сколиоза (не сколиотической болезни!) - не только физкультурой, но и любым спортом;
  б) назначением лечебной физкультуры с обязательными ежедневными домашними занятиями с акцентом на упражнения, повышающие силовую выносливость мышц спины и живота (не количество движений, а нарастающее время удержания двух - трёх поз), причем исполнение упражнений предпочтительно в ортоположении;
  в) тренировки церебрально мозжечковых рефлексов при помощи ходьбы по тонкому брусу, натянутому над полом тросу, баланса на планшете с цилиндром и т.д.;
  г) электростимуляции мускулатуры спины, которая обязательно должна быть асимметричной, причем лучше в ходьбе, чем в покое; отличное сочетание - корригирующий корсет со встроенным электростимулятором;
  д) мануальной терапии при ранних стадиях фронтальных нарушений осанки, показанной для оптимизации двигательного стереотипа ребенка (используются все виды техник), для адаптации двигательного стереотипа ребенка к ортопедическим пособиям (коску), для нивелирования дисбаланса мышц спины за счет активации вялых и расслабления спазмированных мышц, причем задача проведения мануальной терапии на фоне корригирующего корсета иная - необходимо повысить его корригирующие свойства за счет достижения временной гипермобильности в тех отделах, которые подвергаются максимальному воздействию модулями корсета [8];
  е) сенсомоторной активации по U. Janda - активации и взаимодействия проприо-, экстеро- и дистантных рецепторов различной локализации с целью устранения мышечного дисбаланса [9].

Корсетотерапия в качестве заключительного этапа консервативного воздействия на позвоночник при прогрессирующем сколиозе должна отвечать следующим требованиям:

1. Корсет должен быть назначен в оптимально в ранние сроки, но при этом столь ответственный шаг должен быть документирован динамикой ОСГ, из которых и врачу, и родителям, и даже ребенку (!) ясно, что предложенных до этого консервативных мер явно не достаточно.
   Эту динамику можно и нужно выяснить в течение 3 - 6 месяцев.
2. Корсет не должен быть фиксирующим, он должен быть нацелен на максимальную коррекцию основной кривизны.
   Остановить развитие сколиоза способен только такой корсет, который корригирует кривизну хотя бы на 10 -15 градусов.
3. Корсет при сколиозе не должен иметь разгружающих деталей.
   Исключение составляют лишь случаи катастрофически прогрессирующей сколиотической болезни.
4. Вовремя назначенным, осмысленно изготовленным и правильно эксплуатируемым корсетом можно добиться гиперкоррекции кривизны.
   Тогда корсет из изделия, только поддерживающего статику до окончания роста, превращается в действительно лечебное, временно назначаемое средство.

В связи с последним необходимы некоторые подробности. Задача гиперкорригирующего воздействия на позвоночник никогда не ставилась перед протезистами. Авторы в течение более 20 лет пользуются именно таким корсетом своей модификации и добиваются иногда и 200% коррекции [10]. В этих случаях встает вопрос о поиске критериев для определения времени снятия корсета. Ответ на этот вопрос может быть найден только при графически-количественном анализе динамики качественных характеристик наблюдаемой кривизны под воздействием закона Гюнтера - Фолькманна идет четкая реструктуризация клиновидностей тел позвонков, иногда до обратного значения [11].
Корсет не должен сколько-нибудь существенно снижать стереотип подвижности ребенка. Можно носить корригирующий корсет и при этом успешно заниматься фигурным катанием или другими видами спорта.

Выводы:

1. Вовремя и качественно диагностируя избыточные фронтальные кривизны позвоночника по ОСГ, можно существенно сузить контингент детей, требующих активного вмешательства в процесс его формообразования.
2. Правильно понимая и умело, направляя этот процесс консервативными мерами, ортопеды могут не допустить к операционному столу большую, во всяком случае, большую, чем сегодня, часть больных сколиозом.

Литература:

1. Ишал В.А. Ортоспондилография и так называемый физиологический сколиоз // Ортопедия, травматология и протезирование- 1983.-№5.- С. 16-20.
2. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность.- М.: Наука, 1990.- 496 с.
3. Абальмасова Е.А., Коган А.В. О диспластических сколиозах// Ортопедии, травматология и протезирование - 1965.- Кг 7, З.-С. 3-6.
4. Чаклин В.Д.. Абальмасова Е. А. Сколиоз и кифозы.- М.:Медицина,.- 256 с.
5. Huet er F. Atologie und Mechanic der Skoiose. Verhandungen der Deutschen Orthopadischen Gesellschaft//21 Kongress, Berlin.- 1927. S. 157.
6. Абальмасова Е.А. Сколиоз в рентгеновском изображении и его изменение// Ортопедия, травматология и протезирование.-1964 - № 5.- С. 49-52.
7. Ишал В.А.. Изаак А.П. Метод производства и графического анализа фронтальных рентгенограмм позвоночника при сколиозе. Методические рекомендации.- Омск: ОГМИ, 1974-12с.
8. Голдырев А.Ю. Лечение вертебральной патологии в условиях специализированного кабинета // Научно-практическая конференция с участием представителей Урала и Сибири.- Омск 1999.-С. 14.
9. Иваничев Г. А. Мануальная терапия / Руководство, атлас.- Казань, 1997 - 448 с.
10. Ишал В.А. К вопросу о возможностях консервативного лечения сколиоза // Ортопедия, травматология и протезирование- 1990.-№ З.-С. 74-76.
11. Ишал В.А. Признак Кона и некоторые другие рентгенологические симптомы прогнозирования эволюции сколиоза. //Ортопедия, травматология и протезирование,- 1983- № 3 С. 56-57.

• Голдырев Андрей Юрьеввч, 1964 года рождения, окончил педиатрический факультет Омского государственного медицинского института в 1987 г. клиническую ординатуру по специальности "Вертеброневрология" при Омской Медицинской Академии. Область научных интересов - вертебро - висцеральные взаимоотношения, диагностика и коррекция нарушений осанок и сколиозов методами мануальной терапии.
• Ишал Виктор Абрамович, окончил Омский медицинский институт в 1956 году. С 1959 г работал в Омском протезно-ортопедическом предприятии. Ортопед - протезист высшей квалификации. Область научных интересов - диагностика и консервативное лечение нарушений осанок и сколиоза. Автор рационализаторских предложений, двух патентов РФ, публикаций в научно-медицинских журналах,, заслуженный врач РФ.
• Рождественский Михаил Евгеньевич, 1955 года рождения. Окончил Омский государственный медицинский институт; в 1989 г. окончил аспирантуру. В 1997 году защитил докторскую диссертацию по теме "Критерии принятия управленческих решений профилактической пульмонологии". Заведующий кафедрой традиционной и спортивной медицины Омской государственной медицинской академии. Член - корреспондент РАМТН. Автор более 100 опубликованных научных работ и методических пособий. Член координационного совета журнала "ВНМТ"; лауреат премии Омского комсомола в области науки и техники за 1987 год. Основные научные интересы: ранняя диагностика и профилактика заболеваний внутренних органов, пульмонология, адаптационная медицина, медицинские технологии, экология района" Западной Сибири".

Автор: В.И. Дикуль