Диагностика остеопороза

Диагностика остеопороза

Остеопороз сам по себе не проявляется особой симптоматикой (например, болями в спине). Но по мере того, как костная ткань теряет свою прочность, резко возрастает вероятность перелома позвонков или шейки бедра. И нередко, диагноз остеопороза ставится только после обследования, связанного с переломом позвонка или бедра – оба типа перелома приводят к значительной инвалидизации.

В современной медицине пока не существует методов лечения, позволяющих восстановить нормальную плотность костной ткани. Поэтому своевременная диагностика остеопороза позволяет подобрать лечение, которое помогает снизить риск переломов и приостановить процесс потери костной массы.

Кому рекомендуется проводить исследования на плотность костной ткани?

Поскольку потеря костной массы при остеопорозе обычно протекает постепенно и безболезненно, то первым признаком остеопороза может стать перелом костей. В таких случаях речь идет уже о выраженном остеопорозе, когда лечение достаточно затруднительно. Но проведение систематических исследований костной ткани с помощью современных методов диагностики остеопороза, позволяет диагностировать это заболевание на ранней стадии и назначить адекватное комплексное лечение. Определение плотности костной ткани проводится с помощью различных инструментальных методов и лабораторных исследований. Потеря костной массы, которая не достигла стадии диагноза остеопороза, называется остеопенией.

Кому показано обследование на наличие остеопороза:

• Возраст старше 65 лет.
• Женщины после менопаузы, не принимающие эстрогены.
• Женщины после менопаузы, имеющие высокий рост или слишком тонкие кости.
• Женщины в молодом возрасте, которым была проведена операция по удалению яичников.
• Люди, у которых на рентгенографии был выявлены признаки перелома позвоночника.
• Наличие в анамнезе перелома бедра.
• Люди, у которых перелом костей возник после легкой травмы или падения с небольшой высоты.

Наличие заболеваний или прием медикаментов, которые могут вызвать вторичный остеопороз:

• Эндокринные заболевания (гипогонадизм, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, гипертиреоз или избыток тироксина, диабет первого типа).
• Ревматоидный артрит.
• Мальабсорбция и дефицит витамина D (целиакия, болезнь Крона).
• Хронические заболевания печени или почек (ХЗП).
• Препараты, особенно пероральные или ингаляционные кортикостероиды (например, прием 7,5 мг преднизона в день в течение 3 месяцев), тироксин, ингибиторы ароматазы, противосудорожные средства, антиандрогенная терапия.

Другие состояния, при которых рекомендуется проведение тестов для диагностики остеопороза::

• низкий ИМТ или хрупкость костей;
• наличие родственников с остеопорозом, особенно если есть история перелома бедра;
• частые падения;
• плохая мобильность;
• проксимальная миопатия;
• чрезмерное потребление алкоголя;
• курение.

Инструментальные методы диагностики остеопороза (денситометрия)

Инструментальные методы диагностики остеопороза позволяют определить плотность костей, прогнозировать риск переломов и выбрать адекватную тактику лечения (медикаменты, диету, изменения образа жизни).

Определение плотности костной ткани проводится с помощью устройства, которое называется денситометром. Большинство денситометров используют рентгеновское излучение и плотность костной ткани определяется на основе разности поглощения излучения, связанного с плотностью костной ткани. Чем плотнее кости, тем больше поглощение рентгеновского излучения и наоборот, при снижении плотности костей поглощение излучения меньше.

Стационарные денситометры

Как правило, стационарные денситометры используются в больницах и медицинских центрах, и с помощью таких денситометров измеряется плотность центральных стабилизирующих частей скелета, таких как позвоночник и бедро. Этот тип денситометра обеспечивает наиболее точное измерение плотности костной ткани и может прогнозировать потенциальный риск перелома.

Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA).Денситометр DEXA использует два разных рентгеновских луча, что позволяет повысить точность измерения. DEXA денситометрию, чаще всего, проводят на области шейки бедра, чуть ниже тазобедренного сустава, а также в области поясничных позвонков. Тестирование плотности костной ткани с помощью DXA безболезненно и занимает всего несколько минут.

В настоящее время, именно двойная двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является золотым стандартом диагностики остеопороза.

DEXA обеспечивает T score-оценку пациента. Она является величиной (минеральной плотностью ткани –BMD), которая показывает соотношение к плотности костей в контрольной группе с максимальной BMD. Критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяют нормальное значение T-оценки в пределах 1 стандартного отклонения (SD) от средней величины BMD у здорового молодого взрослого человека. Значения, отклоняющиеся от средней величины, стратифицируются следующим образом:

• T-score от -1 до -2,5 SD указывает на остеопению;
• T-score менее -2,5 SD указывает на остеопороз;
• T-score менее -2,5 SD , в сочетании с хрупкостью, указывает на тяжелый остеопороз.

DEXA также обеспечивает Z- score, который отражает отклонение от средних цифр в аналогичной популяции по возрасту и полу. Z – критерии, скорректированные на этническую или расовую принадлежность, должны использоваться у следующих пациентов:

• женщины в пременопаузе;
• мужчины моложе 50 лет;
• дети.

Значения Z-оценки -2.0 SD или ниже определяются как «ниже ожидаемого диапазона для возраста», а значения выше -2.0 SD «в пределах ожидаемого диапазона для возраста». Диагноз остеопороза в этих группах не должен основываться только на Z-критериях.

Количественная компьютерная томография (ККТ).

Количественная компьютерная томография (ККТ) - еще один метод диагностики остеопороза, используемый для измерения ПКТ (плотности костной ткани) позвоночника. В позвоночнике он измеряет ПКТ, как истинную объемную плотность в г/см3, на которую не влияет размер кости. Этот метод диагностики остепороза может использоваться как для взрослых, так и для детей. ККТ-сканирование позвоночника является наиболее чувствительным методом диагностики остеопороза, поскольку измеряет объем трабекулярной костной ткани в теле позвонка. На бедре ККТ позволяет получить DEXA-эквивалентные T-score и показатели ПКТ в г/см2.

ККТ сканирование может быть полезно при идентификации переломов. Его также можно использовать для диагностики метастатического поражения костей. Но у этого метода диагностики остеопороза есть недостаток – более высокие дозы облучения, по сравнению с DEXA денситометрией.

Периферийные денситометры

Эти меньшие по размерам устройства используются для измерения плотности кости в дистальных отделах конечностей, например, в запястье и пятке. Хотя эти устройства более удобны, они менее точны при прогнозировании риска переломов. Если тестирование с помощью таких устройств показывает наличие признаков остеопороза или остеопении, то тогда может быть назначено дообследование на стационарных денситометрах.

Количественная ультразвуковая денситометрия.

При этом виде денситометрии измеряется плотность костной ткани в пятке. Вместо рентгеновского излучения КУД посылает высокочастотные звуковые волны, и на основании отражения звуковых волн определяется плотность костной ткани. Более плотная кость быстрее отражает звуковые волны. Но диагностика остеопороза с помощью КУД не имеет четких критериев и используется в основном как метод скрининга. Тем не менее количественная ультрасонометрия (QUS) пяточной кости имеет определенное преимущество, так как не используется ионизирующее облучение.

Периферическая двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (pDXA). Это устройство представляет собой компактный портативный DXA-сканер. Используя рентгеновское излучение, pDXA измеряет плотность кости в запястье или пятке. Этот метод денситометрии может быть использован в следующих случаях:

• pDXA может использоваться у женщин в постменопаузе для оценки риска перелома (позвонков и шейки бедра), хотя прогностическая ценность этого метода исследования уступает стационарному DEXA денситометру и количественной ультрасонография пятки (QUS).
• В тех случаях, когда определение плотности костной ткани не может быть выполнено с помощью стационарного DXA денситометра. Измерения плотности дистальных костей с помощью pDXA могут использоваться для идентификации пациентов, которым необходимо фармакологическое лечение, в определенной степени определить риск переломов у пациентов с наличием клинических факторов риска.

Периферическая количественная компьютерная томография (pQCT). Эта портативная версия ККТ измеряет плотность кости запястья или руки. Это метод диагностики остеопороза менее чувствителен, чем DXA и использует рентгеновское излучение.

Другие инструментальные методы диагностики остеопороза

Однофотонная эмиссионная КТ

Сканирование костей с помощью однокомпонентной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) представляет собой томографический метод визуализации кости, который обеспечивает получение более качественных трехмерных изображений и более точную локализацию поражения, чем плоскостное сканирование. Это метод имеет большую чувствительность и специфичность при сканировании костей для выявления повреждений поясничного отдела позвоночника, по сравнению с плоскостными методами денситометрии.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть использована в диагностике остеопороза, когда необходимо идентифицировать переломы или определить наличие метаболических заболеваний костей. МРТ является самым информативным методом диагностики, особенно когда необходимо получить качественную визуализацию при выявлении острых переломов, например переломов крестца.

МРТ может использоваться для дифференциальной диагностики острых и хронических переломов позвонков и стрессовых переломов проксимальной части бедра. Остеопоротические переломы проявляются характерными изменениями в костном мозге, и зоны повреждения четко выделяются на фоне непораженных частей скелета и смежных позвонков.

ПЭТ сканирование

ПЭТ сканирование позволяет провести дифференциальную диагностику остеопороза от вторичных повреждений костных тканей, связанных с метастатическими или инфекционными поражениями костей. ПЭТ сканирование проводится с использованием радионуклида (технеция-99m), который поглощается тканями в зависимости от метаболизма зон – мишеней.

Лабораторная диагностика остеопороза

В диагностике остеопороза, кроме инструментальных методов, широко используются различные лабораторные анализы, которые позволяют более точно определить генез остеопороза (первичный или вторичный). Лабораторные данные также позволяют корректировать лечение – как диету, так и медикаментозное лечение.

В диагностике остеопороза чаще всего назначаются следующие анализы:

• Общий анализ крови (может выявить анемию или инфекционный процесс).
• Анализ сывороточных фракций (обычно нормальный у лиц с первичным остеопорозом).
• Печеночные биохимические показатели.
• Уровень тиреотропного гормона (дисфункция щитовидной железы связана с остеопорозом).
• Уровень 25-гидроксивитамина (недостаток витамина D может привести к остеопорозу).
• Уровни сывороточных белков (множественная миелома может быть связана с остеопорозом).
• 24-часовой анализ мочи на кальций и креатинин (гиперкальциурия может быть связана с остеопорозом). Может быть рекомендовано дальнейшее исследование с измерением интактного паратиреоидного гормона и рН мочи. Гипокальциурия может указывать на мальабсорбцию, которую следует дополнительно подтвердить с помощью измерения уровня витамина D в сыворотке, а также провести дообследование для диагностики причин развития синдрома мальабсорбции, например целиакии).
• Уровни гормонов в крови - тестостерон (общий и свободный), лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон. Мужской гипогонадизм связан с остеопорозом.
• Костная специфическая щелочная фосфатаза (BSAP).
• Остеокальцин (OC).
• Карбокситерминальный пропептид коллагена I типа (PICP).
• Аминотерминальный пропептид коллагена I типа (PINP).

В настоящее время доступные маркеры резорбции кости в моче (продукты остеокластов) включают:

• гидроксипролин;
• свободные и тотальные пиридинолины (Pyd);
• свободные и полные дезоксипиридинолины (Dpd);
• N-телопептид коллагеновых поперечных связей (NTx) – маркер может быть обнаружен и в сыворотке;
• C-телопептид коллагеновых поперечных связей (CTx) – маркер может быть обнаружен и в сыворотке.