Симптомы и лечение спондилолистеза

Спондилолистез - это термин обозначающий проскальзывание тела позвонка относительно смежного позвонка. Спондилолистез (или антеролистез) является смещением тела позвонка вперед по отношению к нижележащему позвонку. Проскальзывание может возникать вследствие структурных изменений (например, перелома или спондилолиза) или дегенеративных изменений в позвоночнике . Приблизительно у 5% населения отмечается наличие спондилолистеза.

Ретролистез – это смещение позвонка назад. Верхнее тело позвонка смещено назад относительно позвонка который находится ниже. Латеролистез - это сдвиг в сторону и такое смещение встречается достаточно редко. Этот вид листеза может развиваться вследствие выраженных дегенеративных изменений в позвоночнике , после асимметричных переломов или тяжелого сколиоза.

Спондилоптоз - означает дислокацию позвонка. В этих случаях спондилолистез настолько выражен, что верхний позвонок сдвигается полностью вперед и вниз по отношению к позвонку ниже.

Симптомы спондилолистеза

Спондилолистез может не вызывать каких-либо симптомов в течение многих лет (или протекать вообще латентно) после смещения позвонка. Симптомы, могут включать:

• Ноющая боль в пояснице, ягодице или боль в ногах
• Боль, сковывающая спину
• Повышенный лордоз
• Боли и скованность в конечностях
• Уплотнения подколенные сухожилия - 80% случаев
• Нарушение ходьбы (хромота)

Более тяжелые случаи спондилолистеза приводят к компрессии нервных структур с развитием таких неврологических признаков как, например:

• онемение, покалывание, радикулярные боли, скованность мышц, мышечная слабость в руках или ногах и / или ослабленные рефлексы.

При спондилолистезе в поясничном отделе также может наблюдаться или пальпироваться деформация позвоночника по типу симптома «ступеньки».

Что вызывает спондилолистез?

• Дегенеративный спондилолистез развивается в основном (88,5%) на уровне L4-5, в отличие от истмического спондилолистеза, который, чаще всего, встречается в пояснично-крестцовом отделе на уровне (L5-S1) (84,6%). Примерно 75% спондилолистеза приходится на смещение L5 к S1 и 20% на смещение позвонка L4 по отношению L5.
• Диспластический или врожденный спондилолистез вызван плохо сформированной структурой фасеточных суставов при рождении, что приводит к проскальзыванию позвонков. Другие причины, связанные с травматическими или патологическими переломами и послеоперационной нестабильностью встречаются редко.

Спондилолистез и возраст?

Врожденный или диспластический спондилолистез встречаются в раннем детстве.

Истмический спондилолистез более распространен в предпубертантном и подростковом возрасте у детей, занимающихся видами спорта, которые включает гиперэкстензию и вращение (например, гимнастика, крикет, теннис, борьба и другие виды спорта, где есть движения рук над головой). Первоначально происходит спондилолиз (перелом межсуставной дужки позвонка), и сползание позвонка в 50% случаев приводит к развитию спондилолистеза.

Переломы дужки сами по себе не могут заживать, но считается, что мышцы в области спондилолистеза обеспечивают достаточный функциональный контроль, что позволяет избежать появления симптомов.

Дегенеративный спондилолистез чаще встречается с возрастом. Позвонки скользят вперед без присутствия перелома. Проскальзывание связано с хронической нестабильностью двигательного сегмента позвоночника из-за сопутствующих патологий, таких как дегенеративное заболевание диска или остеоартроз (спондилез). Они также чаще вызывают реккурентную симптоматику.

Выраженное выпирание позвонка вперед при дегенеративном спондилолистезе может вызвать спинальный стеноз и сдавливать нервные корешки.

Компрессия нервных корешков может привести к синдрому корешковой боли, такому как ишиас, или значительному развитию дефицита мышечной силы (радикулопатия).

Факторы риска спондилолистеза

Известные факторы риска включают:

• Спортивные занятия с гиперэкстензией и вращением
• Генетическая предрасположенность. У человека есть 26% вероятности развития листеза, если у хотя бы одного из родителей было это состояние.
• Спондилолистез: у женщин развивается 2-3 раза чаще
• Спондилолиз (без проскальзывания): в 2-3 раза чаще встречается у мужчин
• Генерализованная гипермобильность
• Spina bifida occulta
• Нарушения морфологии фасеточных суставов
• Инуитская популяция
• Дегенеративный спондилолистез более распространен у беременных женщин и чернокожих.

Диагностика

Врач начинает диагностику с изучения истории заболевания и проведения физического обследования.

Методы визуализации позволяют поставить точный диагноз спондилолистеза и определить степень листеза, что очень важно для выбора тактики лечения.

Рентгенография позволяет определить как наличие листеза, так и степень смещения позвонков.

Если диагностируется спондилолистез, то он квалифицируется в зависимости от того, как далеко продвинулся позвонок.

Классификация по степени проскальзывания, измеренная в процентах от ширины тела позвонка:

• I класс: 0-25%
• Класс II: 25-50%
• III класс: 50-75%
• Класс IV: 75-100%
• Класс V: более 100% (спондилоптоз)

Лечение спондилолистеза

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение

Основная цель назначения лекарств должна заключаться в максимальном уменьшении боли и дискомфорта, при минимальном риске чрезмерного употребления лекарств и предотвращении побочных эффектов.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) включают в себя обычные безрецептурные препараты, такие как аспирин, ибупрофен и напроксен и другие. Эти препараты позволяют уменьшить боли,без развития зависимости.
• Опиоидная терапия для лечения хронической боли в спине далека от идеала из-за потенциальной токсичности для организма и физической и психологической зависимости. Лечение этим классом препаратов обычно является краткосрочным вариантом, когда пациенты не реагируют на другие анальгетики.
• Боль часто может быть уменьшена за счет использования миорелаксантов, противосудорожных обезболивающих препаратов, таких как нейронтин, топамакс и лирика, антидепрессантов и стероидов.

Физическая терапия

Физическая терапия может играть жизненно важную роль в комплексе консервативного лечения. Как только острая боль у пациента снижается , врач разрабатывает программу реабилитации, чтобы предотвратить дальнейшее смещение позвонка.

Эти программы часто включают тепло, холод, методы физиотерапии, что позволяет облегчить боль, уменьшить отечность, увеличить силу и способствовать восстановлению трудоспособности. Методы реабилитации включают: физические упражнения (ЛФК), мануальную терапию, функциональное обучение и использование вспомогательных устройств и адаптивного оборудования для увеличения силы, диапазона движения, выносливости, заживления поврежденных тканей и функциональной независимости.

Инъекции

В некоторых случаях врач может назначить инъекцию кортикостероида, чтобы облегчить боль и уменьшить воспаление. При назначении в терапевтических дозах, кортикостероиды подавляют воспаление, что, в свою очередь, снимает давление и боль. Они наиболее эффективны при использовании в сочетании с программой реабилитации. Кроме того, кортикостероиды могут вызывать серьезные побочные эффекты, поэтому количество инъекций, которые можно назначить ограничено - обычно не более трех в год.

Стероиды часто сочетают с анестетиком и вводятся в область вокруг раздраженных нервных корешков, которые вызывают боль. Эта область называется эпидуральным пространством. Стероиды уменьшают раздражение нервов, ингибируя продукцию белков, которые вызывают воспаление. Анестетик блокирует нервную проводимость в области, где он применяется, резко снижая ощущение боли.

При введении лекарств в область определенного нервного корешка врач может выяснить, является ли этот конкретный нервный корешок причиной проблемы. При назначении по терапевтическим причинам спинальная эпидуральная инъекция может обеспечить долговременное или кратковременное облегчение, от недели до нескольких месяцев. В некоторых случаях эпидуральная спинальная инъекция может нарушить цикл воспаления и обеспечить долгосрочный эффект.

Важно отметить, однако, что эпидуральная спинальная инъекция обычно не считается панацеей для лечения симптомов, связанных с компрессией спинного мозга. Скорее, это инструмент лечения, который врач может использовать для облегчения боли и уменьшения дискомфорта, поскольку основная причина состояния решается посредством реабилитационной программы, такой как физическая терапия, или когда пациенту проводится оперативное лечение .

Хирургическое лечение

При значительном смещение позвонка или развитии стойкого неврологического дефицита лечение спондилолистеза может включать оперативные методики.

Минимально инвазивная гемиламинэктомия

Гемиламинэктомия - это операция на позвоночнике, которая включает удаление части одной из двух пластинок на позвонке, чтобы уменьшить избыточное давление на нервный корешок.

В традиционной открытой поясничной ламинэктомии удаляются две пластинки и остистый отросток позвонка для снятия избыточного давления на спинномозговые нервные корешки в позвоночнике.

Открытая ламинэктомия

Ламинэктомия - операция, которая включает удаление части кости и / или вокруг нервных корешков, чтобы восстановить необходимое для их прохождения пространство. Хирург удаляет часть пластинки, костный ободок вокруг позвоночного канала, если он способствует давлению на спинной мозг или нервные корешки.

Заднее слияние

После дискэктомии, ламинэктомии или другой операции, которая включает удаление частей одного или нескольких позвонков для ликвидации давления на спинной мозг и нервные корешки, для стабилизации позвоночника используются инструментарий и костная трансплантация. Металлические или неметаллические устройства устанавливаются в область фиксации для того, чтобы удерживать позвонки вместе, в то время как костный трансплантат прорастает и соединяет позвонки. Эти имплантаты включают стержни, пластины и винты, которые остаются на месте после операции. Костные трансплантаты могут быть размещены снаружи двух позвонков или между позвонками.

Прогноз спондилолистеза

Само по себе, наличие спондилолистеза обычно не представляет особой опасности для взрослого человека.

Большинство пациентов с спондилолистезом I-II степени хорошо реагируют на лечение в течение нескольких недель после начала лечения. У пациентов с листезом III степени + менее благоприятные результаты и может потребоваться операция, если не будет положительной реакции на консервативное лечение.